Hur mår USA? Martin Gelin om varför männen dör på amerikanska landsbygden

Det är högsommar i västra Massachusetts, en av de mest idylliska platserna i USA. Tidigt på morgonen doftar det äppelträd, dagg och kaprifol. Jag passerar genom bergstrakterna i skogen utanför Pittsfield och hör bara porlande bäckar och fågelkvitter. Små samhällen flimrar förbi bilrutan, med New Englands karakteristiska arkitektur. Vitmålade trähus och vitmålade staket. Gungstolar på verandan. Amerikansk flagga i ödmjuk storlek fladdrar ovanför garaget.

Men det räcker med att skrapa lite på ytan så träder det fram en annan bild av den här pastorala idyllen. Pittsfield är, som de flesta mellanstora städer i västra Massachusetts, tre timmar norr om New York, en tidigare fabriksstad som varit på dekis sedan 1970-talet. Bortom de välmående villaområdena sträcker gatorna ut sig till kvarter med mindre anspråksfulla enplanshus, för den lägre medelklassen. Där träffar jag Jim Dower som jobbade i 34 år på General Electric, ett par kilometer härifrån. Han blev av med jobbet 2009 och har sedan dess harvat sig fram bäst han kan i den amerikanska gigekonomin. Han städar sommarhusen i trakten när de hyrs ut på Airbnb. Han kör Uber och Lyft. Han köper varor billigt på internet från Kina och säljer dem på Ebay med marginell vinst.

De senaste tio åren har varit kämpiga, men han är en relativt munter person, åtminstone tills vi börjar prata om opioidkrisen i USA – den epidemi av drogberoende som har orsakat hundra­tusentals dödsfall det senaste decenniet.

– Jag har tretton vänner och släktingar som har drabbats. Två som har dött. Fem som sitter i fängelse.

Han suckar länge och innerligt, vänder blicken ut mot skogen och bergen ovanför oss. En av dem som blivit beroende är hans brorsdotter.

– Jag kan knappt säga det högt, men jag tror att hon börjat sälja sex för att finansiera sitt missbruk.

”Den amerikanska drömmen har imploderat.”

Det är kris på den vita amerikanska landsbygden. Ekonomin i USA har förstås återhämtat sig med besked sedan kraschen 2008, men de nya jobben och frukterna av den stadiga tillväxten hamnar sällan i sådana här post-industriella småstäder.

Om du tillbringar en stund i sådana här miljöer möter du i ­stället oavbrutna berättelser om uppgivenhet, hopplöshet, familje­tragedier, ofattbar smärta och förtvivlan. Det är inte bara ­opioidöverdoserna som tar död på amerikanska småstäder.

Bland vita män på landsbygden har dödligheten ökat stadigt de senaste nio åren. Självmordssiffrorna i USA är i dag de högsta sedan andra världskriget. En graf över amerikanska självmord de senaste 100 åren formar ett deprimerande U. I sju decennier minskar självmorden kraftigt, år för år. Under 1930-talets ekonomiska depression äger rekordhöga 21,9 självmord rum per ­100 000 invånare. Den lägsta nivån inträffar år 2000, då antalet självmord halverats sedan 1940-talet, till 10,4 dödsfall per 100 000 invånare. Men sedan gör grafen en u-sväng: 2012 har det skett en kraftig ökning, till 12,6 och sedan fortsätter ökningen till 14 fem år senare. 

Nationellt betyder det att USA förlorar drygt 47 000 personer om året. 

Självmorden har därmed gått förbi dödsfall i biltrafiken, som legat kring 40 000 om året.

Det är tre gånger fler män än kvinnor som begår självmord.

Oren Miron, en forskare på Harvard Medical School, har lagt fram två teorier om ökningen. Det ena är opioidöverdoserna, som enligt Miron får en kedjereaktion där hela samhällen slås ut efter att dödstalen och självmorden ökar.

– Barnen har svårt att tro på framtiden när de ser vänner som dör omkring dem, säger Miron till Time Magazine.

Hans andra teori är att sociala medier kan ha bidragit till ökningen bland unga.

– Vi vet att användandet ökar i allt yngre åldrar och att det blir mer intensivt. Vi ser även fler appar som tillåter anonymitet, vilket i sin tur leder till mer mobbning och fler unga som talar om självmord utan att deras föräldrar känner till det, säger Morin. 

Han tror även att sociala medier leder till en skadlig status­stress bland unga, där de jämför sina egna liv med idealiserade liv de ser svischa förbi på Instagram, Tiktok eller Facebook.

En mindre pessimistisk teori är att USA blivit mer sekulärt och att det därmed inte längre finns den djupa skamkänsla kring självmord som tidigare präglade landet, vilket innebär att självmord helt enkelt rapporteras oftare.

Men det är inte bara självmorden som ökar, utan all form av missbruk och självskadebeteende. Omkring 2,7 miljoner amerikaner är i dag beroende av opioider, medicin med fentanyl – som läkare i många år skrev ut i hejdlösa mängder – har bidragit till heroinberoende som ofta resulterat i mer än dödliga överdoser.

I snitt har drygt 70 000 amerikaner dött av drogöverdoser årligen sedan opioidkrisen eskalerade i mitten av 2010-talet. Dödsfall av opioider har blivit den vanligaste dödsorsaken för amerikaner under 55, och värst är det för vita män på landsbygden. Runt 2,6 miljoner amerikaner är beroende av någon form av opioid och över 400 000 har dött av överdoser de senaste 20 åren, enligt statistik från USA:s folkhälsomyndighet CDC. Överdoser är nu den vanligaste dödsorsaken för amerikaner under 55 år. 

Sammantaget har de här faktorerna inte bara fått dödligheten bland vita män att öka kraftigt. Även medellivslängden över lag har sjunkit i USA de senaste fyra åren. Det gör USA unikt bland OECD-länder.

Forskare inom såväl medicin som ekonomi och sociologi i USA har de senaste åren börjat tala om ”deaths of despair” – en förtvivlan så djup att den tar död på människor. 

Varifrån kommer denna förtvivlan? Och varför verkar det främst vara vita män som drabbas? Förra året samlades flera av USA:s ledande forskare på Harvard School of Public Health för en diskussion om den alarmerande ökningen av dödsfall som kopplats till missbruk, alkoholism, opioidöverdoser och självmord, bland i synnerhet vita män.

De presenterade tre övergripande teorier om varför den här ökningen av dödlighet sker. Dels en ekonomisk teori. Historiskt sett har ekonomiska svackor bidragit till ökad dödlighet, missbruk och självmord. Det märks tydligast i de rekordhöga dödstalen vid depressionen i USA i början av 1930-talet. De senaste åren har ekonomin i USA återhämtat sig efter kraschen 2008, men den sociala rörligheten är fortfarande på nedgång. Den amerikanska drömmen, som brukar definieras som just förmågan att radikalt förändra de sociala omständigheter man föddes till, har imploderat de senaste decennierna. I dagens USA förblir de rika rika och de fattiga fattiga. 

Dels en ”andlig” teori, där flera forskare på Harvard hävdade att de ökade dödstalen bottnar i en mer svårdefinierad känsla av brist på mening, som anses hänga ihop med ökning av depressioner och ökad medicinering för psykiska problem. Yuning Liu, en doktorand som deltog i paneldiskussionen, tror att sociala medier och ett allt mer fragmentiserat samhälle har inverkat negativt på amerikaners mentala hälsa. 

Till sist var det flera forskare på Harvard som talade om ”den politiska teorin”, där den ökade dödligheten ses som en konsekvens av politiska och ideologiska förändringar. Dit hör förstås de avregleringar som har gjort exempelvis opioidkrisen, och överdoserna på fentanyl och heroin, så vanliga, men det finns även en rad andra politiska förklaringar, som är både överraskande och skrämmande.

”Jag skulle hellre dö än stödja Obamacare.”

I psykologen Jonathan Metzls omtalade nya bok Dying of Whiteness  gör han en övertygande argumentation för att politik är det huvudsakliga skälet till krisen för vita män på landsbygden. I boken skildrar Metzl framför allt det förakt för offentligt finansierad sjukvård och välfärd över lag, samt misstänksamheten mot all omfördelningspolitik, som präglar republikaner och Trumpanhängare på den amerikanska landsbygden, i synnerhet i sydstaterna. Deras motstånd mot federala bidragsprogram är slående med tanke på att de själva i många fall är beroende av dessa bidrag för att överleva. 

I boken finns ett särskilt minnesvärt kapitel om en hängiven republikan och Trumpanhängare, Trevor, som är döende i en leversjukdom, men säger att han hellre dör än tar emot samma sjukvård som en mexikan. 

– Inte en chans att jag någonsin skulle stödja Obamacare eller anmäla mig till det programmet. Jag skulle hellre dö. Vi behöver inte mer government i våra liv. Och i vilket fall finns det inte en chans att jag vill se mina skattepengar gå till mexikaner eller välfärdsdrottningar, säger Trevor.

Metzl skriver: 

”Jag kunde inte låta bli att se Trevors hälsomässiga förfall som följden av ett dogmatiskt gift som sa åt honom att alla former av offentliga bidrag var ondskefulla och opålitliga. En dogm som enligt Trevor själv samspelade med övertygelser om en rasmässig hierarki som både uppenbart och underförstått försökte bibehålla vitas överordnade ställning i förhållande till mexikaner, ´välfärdsdrottningar´ och andra icke-vita grupper.”

Han fortsätter:

”Trevor gav uttryck för en bokstavlig vilja att dö för sin plats i denna hierarki, hellre än att ingå i ett system som placerade honom på samma nivå som invandrare och etniska minoriteter.”

I boken visar han hur vita män som Trevor, som hellre dör än delar sjukhus med mexikaner, är representativa för en utbredd ideologi bland konservativa vita män – i synnerhet i Södern, i småstäder och på landsbygd över lag. När jag ringer upp Metzl berättar han att titeln på boken inte är figurativ, utan i högsta grad bokstavlig. Med ett allvarligt tonläge berättar han att många av de personer han intervjuat och skildrat så minnesvärt i boken inte längre finns bland oss.

– Jag vill inte nämna några namn, men flera av de personer jag intervjuade har dött nu, säger han.

För den som inte vistats någon längre tid på den amerikanska landsbygden, i småstäder och i de regioner där den amerikanska främlingsfientligheten frodas kan det vara svårt att förstå hur djupt rotade dessa impulser är i USA:s politiska landskap. Under de åtta år då Barack Obama var president besökte jag fler än 40 delstater i USA och såg gott om exempel på gryende främlingsfientlighet på konservativa politiska möten, såväl som en ofta förvånansvärt öppen rasism mot invandrare och svarta. I synnerhet på den konservativa landsbygden och i Södern har jag mött dussin­tals personer som uttrycker sig precis som Trevor, som hellre dör, eller åtminstone förblir sjuka, än att stödja ett sjukvårdssystem som ger dem samma vård som mexikaner. Det är en ideologi som ofta springer in i en vägg av logiska kullerbyttor och politiska ironier.

I södra Texas, nära den mexikanska gränsen, träffade jag en man som dyrkade Trump, avskydde Obamacare och all form av statliga ingrepp i sjukvårdssystemet. Själv tog han dock dags­utflykter med bilen över till Mexiko ett par gånger i månaden för att köpa billig astmamedicin, som han inte hade råd med i USA.

2011 tillbringade jag en vecka i West Virginia med republi­kanska väljare som beskyllde federala bidragsprogram och ”Washington” för regionens drogproblem och det utbredda opioid­beroendet i regionen. Det var enligt dessa väljare Demokraternas ”socialistiska” bidragspolitik som skapat fattigdomen i West Virginia, i stället för att begränsa dess omfattning.

För Jonathan Metzl formades idén till boken av att vistas i liknande miljöer. Han växte upp bland vit arbetarklass och medelklass på landsbygden i Missouri och har de senaste åren bott utanför Nashville, i den amerikanska Södern.

– Jag såg hur Trump-anhängare ofta var villiga att riskera sina egna liv för att hålla fast vid sina politiska övertygelser. Handlingar som utifrån kan ha verkat vansinniga, eller grundade på okunskap och självbedrägerier, visade sig ofta bottna i en övertygelse om större politiska mål, säger han.

I boken landar han i den kontroversiella slutsatsen att det är själva vitheten hos dessa individer, i den mån den kopplas till deras främlingsfientlighet, som tar död på dem. De klamrar sig fast vid en vit identitet som gör det omöjligt att stödja politiska och sociala lösningar som skulle rädda livet på dem.

– Ur en rent identitetspolitisk synvinkel är Trump bra för dem. Han får dem att känna sig bättre. Men ur ett hälsovårdsperspektiv har hans politik varit direkt skadlig och dödlig för tiotusentals av dem, säger Metzl.

– Det finns gott om forskning som visar att rasism och främlingsfientlighet är skadligt i sig, då det hänger ihop med psykisk stress och negativa tankar, men det jag visar i boken är att främlingsfientligheten framför allt leder till politiska beslut som är direkt skadliga för dessa män. De kämpar mot Obamacare, sjukvårdsreformen som skulle ha gjort det billigare för dem att få sjukvård, för att i stället rösta för en politik som främst gynnar andra än dem själva. Det mest skadliga med rasismen är att den får folk att rösta på politiker som tar deras sjukvård ifrån dem, säger Metzl.

I boken skriver han om den vita kroppen, som vägrar ta emot behandling och vård, för att i stället hålla fast vid en abstrakt politisk princip, som en metafor för hela USA:s nedgång som nation.

I ett annat talande exempel visar Metzl hur tillgången på vapen, som just vita män på landsbygden försvarar med religiös övertygelse, bidrar till ökningen av självmord och för tidiga dödsfall. Den historiskt höga dödligheten bland vita män på landsbygden handlar även om att det är så lätt att ta livet av sig i USA. Dels finns det en hejdlös mängd livsfarliga droger till hands på landsbygden, dels har det aldrig någonsin tidigare ägts så många vapen i USA.

Statistiken över antalet vapen i USA är otillförlitlig eftersom det inte finns någon central databas för vapeninnehavet (konservativa politiker har länge motarbetat alla försök att federalt registrera vapenägare). Men de flesta analyser är överens om att USA häromåret passerade en historisk gräns där det finns fler skjutvapen än människor i landet. Det betyder inte att alla amerikaner bär vapen nu. Tvärtom har antalet amerikanska hushåll med vapen hemma faktiskt minskat. I stället är det så att de hushåll och individer som redan äger vapen köpt på sig allt fler. 

Problemet är svårt att lösa. Varje försök att reglera vapeninnehav leder till att vapenaktivister och vapenägare köper miljontals nya vapen. 

Resultatet i det långa loppet blir att fler män som lider av depressioner och psykiska problem helt enkelt tar livet av sig. 

– I många fall så har de här ­männen, i stället för att söka hjälp, eller kanske ägna sig åt självskadebeteende som inte direkt leder till död, vapen hemma och kan väldigt lätt göra slut på sitt liv, säger Metzl.

”Främlingsfientlighet har blivit tillväxtmodellen för Trumps parti.”

I den moderna amerikanska högern har synen på omfördelningspolitik blivit oskiljaktig från synen på rättig­heter och status för vita, svarta och etniska minoriteter. 

Den ekonomiska frustrationen, den upplevda eller verkliga sociala otryggheten, är ofta en förutsättning för främlingsfientligheten. Man kan se den som ett slags gödsel som får rasismen att växa snabbare. Donald Trumps politiska rörelse kännetecknas av den subjektiva känslan av att befinna sig i ett nollsummespel med invandrare och etniska minoriteter, i kampen om krympande resurser. ”Kulturell backlash förklarar varför individer stödjer främlingsfientliga, populistiska och auktoritära rörelser, medan sjunkande social trygghet förklarar varför stödet för dessa rörelser är starkare än det var för 30 år sedan”, skriver Thomas Edsall i en analys för New York Times.

När Ronald Reagan blev omvald som president var det med en kombination av pragmatisk retorik om att krympa och effektivisera den federala statsapparaten och en betydligt mer cynisk skrämselpropaganda där han utmålade svarta bidragsmottagare, och i synnerhet fattiga svarta kvinnor, som ”välfärdsdrottningar”. Reagans retorik befäste därmed sambandet mellan den ekonomiska fördelningspolitiken och synen på vita och svarta i USA. Främlingsfientliga vita republikaner har sedan dess betraktat alla storskaliga bidragsprogram som problematiska försök att ta deras skattepengar och ge till svarta och latinamerikaner.

Hur effektiv denna retorik var speglas i faktumet att Trevor i Dying of Whiteness  tre decennier senare använder sig av Reagans retoriska grepp och mytologi.

Hos Trumps väljare går de främlingsfientliga idéerna allt oftare hand i hand med en ny berättelse om att vita blivit en särskilt utsatt grupp i USA. Där fanns i sin tur en tilltagande oro över det som många Trump-anhängare kallar ”omvänd rasism”. Forskning från Pew Research Center konstaterade efter valet att sju av tio Trumpväljare anser att det är vita, inte svarta, som utsätts för systematisk diskriminering i USA. 

Trumps Republikaner har skaffat sig nya vita väljare genom en främlingsfientlig retorik och ett motstånd mot en mer generös invandringspolitik, mot investeringar i svarta områden i USA och mot Barack Obama som person. Främlingsfientlighet har så att säga blivit själva tillväxtmodellen för Trumps parti. 

De flesta länder kämpar i dag med nya konfliktlinjer när det gäller vem som får kalla sig medborgare, vem som ska ha rätt till en välfärdsstat och en social infrastruktur som finansierats under flera generationer, hur mångfald och invandring påverkar medborgarnas syn på resursfördelning. Det finns gott om studier som visar att invånare som upplever sig leva i tämligen homogena samhällen är mer benägna att stödja relativt höga skatter för att finansiera en generös omfördelningspolitik. Men det finns gott om undantag i dagens USA, exempelvis i de mest liberala delstaterna och storstäderna, från Kalifornien till New York, där stödet för relativt höga skatter och generös omfördelningspolitik samspelar med etnisk mångfald. Det är alltså inget bestämt i mänsklig natur som säger att vita människor vägrar betala skatt för att finansiera välfärd och sjukvård även för människor som inte ser ut som de.

Det är kanske hoppfullt att förändringen när det gäller alla de faktorer som bidrar till den ökande dödligheten för vita män kommer från konservativ landsbygd i lika hög grad som liberala storstäder. Amerikanska myndigheter och politiker på delstatsnivå har sent omsider börjat ta itu med såväl vapenproblemen som det akuta problemet med opioidöverdoserna. Ett tjugotal delstater har genomfört mer restriktiva vapenlagar de senaste två åren, och när det gäller opioidmissbruket har flera delstater nu förbjudit all opioidbaserad medicin, samtidigt som det ägt rum flera framgångsrika juridiska strider mot företagen som bär huvudansvaret för krisen, inte minst medicinföretaget Purdue Pharma. 

Krisen har även fått mer uppmärksamhet i takt med att inte bara vita män på landsbygden drabbas, utan även berömda artister och välbärgade i storstäderna. Det har blivit en epidemi som definierar början av 2000-talet i USA.

”Epidemin har tagit livet av hemlösa missbrukare på gatan och amerikanska popkulturella ikoner som Prince, Tom Petty, Heath Ledger och Philip Seymour Hoffman. Den dödar fler amerikaner per år än bilolyckor och vapen, och skördar fler offer än hiv-epidemin när den härjade som värst”, skriver min USA-kollega Jonas Cullberg i den läsvärda boken En amerikansk epidemi, där han skildrat hur opioidkrisen obarmhärtigt fortsätter skörda dödsoffer i 2000-talets USA.

Opioidkrisen och självmordsvågen på landsbygden illustrerar inte bara problemen med ett korrupt sjukvårdssystem och en vinstdriven, oreglerad och cynisk medicinindustri. Den illustrerar även den kulturella klyftan mellan nyhetsmedierna i storstäder och den amerikanska landsbygden.

I den hyllade nya dokumentärfilmen American Factory  får vi ännu en pusselbit som förklarar krisen för USA:s vita män. Filmen visar hur ett helt samhälle drabbas när en fabrik i Ohio, där de tillverkat fönsterrutor till bilar, läggs ner. Det är dock talande hur annorlunda kvinnorna och männen reagerar på krisen. För kvinnorna är det framför allt en akut ekonomisk kris. Deras reaktion är att omedelbart hitta ett annat sätt att livnära sig, utan att lägga någon särskild prestige kring de nya yrkesområden som erbjuds. För männen blir det dock tydligt att det är en existentiell kris att förlora fabriksjobbet. Hela deras känsla av värdighet och personlig identitet ställs på spel när de förlorar jobben, inte för att mäns jobb skulle vara mer värda än kvinnors jobb, utan för att samhället de lever i fortfarande präglas av en traditionell syn på manlighet, där männen fortfarande förväntas vara de som ser till att det finns mat på bordet. I många fall finns den här bilden säkert bara i männens egna medvetanden, men rädslan för att visa sig svag och sårbar, oförmågan att be om hjälp, verkar leda till en oerhörd hopplöshet hos dessa män. Det är inte bara det att de har det tufft, de upplever det även som om de inte kan erkänna för någon, minst av allt för sig själva, att livet är tufft.

American Factory  är just därför en djupt oroande film. Den ger oss en vink om hur det här problemet kan eskalera i rask fart i takt med att miljontals män förlorar traditionella fysiska yrken – som inte bara försåg dem med en vettig lön, utan även med självförtroende.

De sektorer som växer för lågutbildade i USA är framför allt inom vård- och serviceyrken, samt givetvis i den så kallade gig-ekonomin, där det aldrig verkar råda någon brist på extremt lågavlönade jobb som matleverantör, Uber-chaufför eller ambulerande städfirma. För många av männen som förlorat jobb som fabriksarbetare, långtradarchaffisar, byggarbetare eller andra jobb som traditionellt kodats som manliga i USA är det ofta lika otänkbart att ta dessa jobb som det är att börja rösta för en politik som erkänner att de tillhör den stora grupp av amerikaner som skulle tjäna på lite mer stöd från den federala regeringen.

När jag läser om männen i Dying of wwiteness tänker jag på en man jag själv träffade inför det förra presidentvalet i USA, Nick LaTerra, en byggarbetare i South Carolina. I många år hade han själv drivit en egen, framgångsrik byggfirma, men den gick i konkurs strax efter finanskraschen 2008. Sedan dess harvade han sig fram på ströjobb, enstaka uppdrag som byggarbetare, men oftast som Uber-chaufför och ibland som städare på kontor och av fabrikslokaler. Att få ett drägligt heltidsjobb verkade uteslutet. 

– Det fanns absolut ingen som var intresserad av att anställa en 60-årig man, sa han uppgivet. Under de hårdaste åren efter­ krisen funderade han själv på att ta livet av sig.

– Det var många gånger då jag funderade på att bara checka ut. Men jag har tre härliga ungar. Så det går bara inte. Det var ungarna som fick mig att fortsätta, berättade han för mig.

Trots att han levt på ruinens brant i många år identifierade han sig fortfarande som en självständig småföretagare, och precis som männen i Dying for Whiteness  skulle han hellre dö än att rösta på Demokraterna. Han såg Republikanerna som partiet för riktiga män som är patriotiska, stödjer militären och står för individualism. Han skulle givetvis rösta på Trump. 

Det var just män som Nick LaTerra som gav Trump fyra år i Vita huset. I november kan de mycket väl ge honom fyra år till, även om det innebär att de själva inte ens får så lång tid kvar att leva.